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通学免許のご予約

こちらは通学免許のお申し込みページです。合宿をご希望のお客様はこちらをご覧ください。

 

 

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性別※必須  男性 女性
生年月日※必須  昭和 平成

年齢※必須
一般・学生※必須  学生 一般
*学生の方は下記に学校名をお願いします。
学校名
入校希望日※必須
(火曜・木曜・土曜)
平成 月 
希望車種※必須  普通AT 普通MT 普通自動二輪 大型自動二輪 中型免許 大型特殊免許 その他
ご一緒に入校される方
料金お支払い方法※必須  現金銀行振り込み クレジットローン
*分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。
*希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。
緊急連絡先として、ご家族の方を一名、お願いします。※必須 氏名 連絡先 続柄
1)てんかん等の持病、身体的機能に問題はございませんか?
 あります ありません
※妊娠中の方もこちらにお願いします。(下記に詳しくお願いします)
2)身長は何cmですか? cm
3)視力はいくつですか?
4)過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか?  ない ある(ある方は下記に詳しくお願いします)
5)現在、免許を持っていますか?  なし あり
*持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。

有効期限

6)何で当校を知りましたか? ・WEBサイト【 九州合宿免許センター KGC DSN(drivingschoolnavi)
・自動車学校【  日向 西都 東九州 その他HP

・紹介【  卒業生 自動車学校の職員 友達 両親

職員の名前

 チラシ

その他

7)指名や希望の担当指導員はいますか?  はい いいえ 

*「はい」と答えた方は希望の指導員名を記入してください

質問等ありましたら、
お気軽にどうぞ

 

入校条件、注意事項、ご入力いただいた内容をご確認の上、送信ボタンを押して下さい。

入校条件、注意事項に同意します。 ※注意事項等についてはコチラ

 
以下の2項目どちらにも該当する場合にはまことに勝手ながらキャンセルさせていただきます。ご了承下さい。

1.仮予約申込みから3日以内に電話連絡が取れない場合
2.仮予約申込みから3日以内にメールの返信がない場合

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