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通学免許申し込み

※こちらは通学免許の入校申し込みとなります。合宿免許の入校申し込みをご希望の方はこちら

※通学免許の資料請求のみをご希望の方はこちら

※以下のどちらも当てはまる場合キャンセルとさせていただきます。

1.電話連絡が取れない場合

2.メールの返信がない場合

以上の2項目において3日以内に連絡が取れない場合はまことに勝手ながらキャンセルとさせていただきます。ご了承ください。

資料請求  希望する しない
希望形態 オーダーメイド教習を
 しない 希望する
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現住所※必須 *最初の1文字目にスペースを使用しないでください。
ご実家
※現住所と違う場合
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性別※必須  男性 女性
生年月日※必須  昭和 平成

年齢※必須
一般・学生※必須  学生 一般
*学生の方は下記に学校名をお願いします。
学校名
入校希望日※必須
(火曜・木曜・土曜)
平成 月 
希望車種※必須  普通AT 普通MT 普通自動二輪 大型自動二輪 中型免許 大型特殊免許 その他
ご一緒に入校される方
料金お支払い方法※必須  現金銀行振り込み クレジットローン
*分割(ローン)の場合、クレジット会社との手続き上、承認まで一週間程度かかります。
*希望入校日が近々の方は必ず電話でお問合せください。
緊急連絡先として、ご家族の方を一名、お願いします。※必須 氏名 連絡先 続柄
1)てんかん等の持病、身体的機能に問題はございませんか?
 あります ありません
※妊娠中の方もこちらにお願いします。(下記に詳しくお願いします)
2)身長は何cmですか? cm
3)視力はいくつですか?
4)過去に、交通違反、無免許運転取り消し等の行政処分を受けたことはありませんか?  ない ある(ある方は下記に詳しくお願いします)
5)現在、免許を持っていますか?  なし あり
*持っている方は、『中型車は8t限定に限る』など詳しくお願いします。

有効期限

6)何で当校を知りましたか? ・WEBサイト【 九州合宿免許センター KGC DSN(drivingschoolnavi)
・自動車学校【  日向 西都 東九州 その他HP

・紹介【  卒業生 自動車学校の職員 友達 両親

職員の名前

 チラシ

その他

7)指名や希望の担当指導員はいますか?  はい いいえ 

*「はい」と答えた方は希望の指導員名を記入してください

質問等ありましたら、
お気軽にどうぞ
は必須項目です。


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